Sign in to follow this  
papuas

Если я заболею

Recommended Posts

Фазы демографического перехода

 

Стало общим убеждением то обстоятельство, что развитие демографических процессов в течение девяностых годов приобрело драматичный характер. Действительно, ситуация продолжает углубляться и это вызывает закономерную озабоченность не только органов управления страной, но и самой широкой общественности.

 

В то же время, внимательное рассмотрение состояния и тенденций популяционных процессов в стране и в мире неизбежно приводит к выводу, что их эволюция в России осуществлялась не изолированно, а в тесном соответствии с общемировыми закономерностями естественнонаучного характера, которые стали фоном для проявлений развернувшегося в стране социально-экономического кризиса.

 

Первая фаза демографического перехода заключается в начальной стадии отхода процессов естественного движения населения от так называемого патриархального типа его воспроизводства, заключающегося в очень высоком, составляющем примерно 50,0 на 1000 нас. уровне рождаемости, столь же высоком, равном примерно 30,0 на 1000 нас. уровне смертности, высоком уровне естественного прироста населения, молодой возрастной структуре населения и также высоком уровне младенческой смертности, достигающем значения 250 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

 

Содержанием второй фазы процесса продвижения народонаселения к современному способу воспроизводства является стремительное снижение рождаемости до 25,0—30,0 на 1000 нас., происходящее параллельно с ним снижение смертности до 4,0—7,0 на 1000 нас., в том числе младенческой — до 25,0—30,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми; очень высокий естественный прирост населения, выливающийся в "демографический бум".

 

Третья фаза демографического перехода характеризуется замедлением темпов снижения рождаемости при развитии на этот раз обратных процессов в смертности, т. е. ее нарастания, в основе чего лежит постарение населения, являющееся следствием неуклонного повышения продолжительности предстоящей жизни как результата предшествующего значительного снижения уровня смертности. В конце этой фазы уровни рождаемости и смертности приближаются друг к другу с формированием низкого или близкого к нулевому уровня естественного прироста населения, низкой младенческой смертности, нарастающего процесса постарения населения.

 

Четвертая, заключительная фаза демографического перехода состоит в достижении популяцией устойчивого динамического равенства процессов рождаемости и смертности, находящегося на уровне нулевого, слабо или умеренно отрицательного естественного прироста населения, очень низкой младенческой смертности, пожилой возрастной структуры населения.

 

Весь цивилизованный, экономически развитый мир преодолел путь демографического перехода и в настоящее время находится в состоянии его четвертой фазы.

 

При этом важно пояснить, что достижение состояния современного воспроизводства населения является столбовой дорогой развития человечества, т. к. оно как биологический вид не может увеличивать свою численность до бесконечности — Земля и ее биоресурсы ограничены, и когда осенью 1999 г. человечество отмечало рождение шестимиллиардного жителя планеты, то в комментариях по преимуществу сквозило не ликование, а глубокая озабоченность.

 

В этой связи, когда порой часто с определенным алармизмом говорят о состоянии депопуляции в нашей стране, упоминая ставшее расхожим выражение "русский крест", забывают, что этот крест такой же русский, как и австрийский, итальянский, шведский, немецкий и вообще европейский, т. к. практически все страны континента имеют состояние устойчивого динамического равновесия показателей рождаемости и смертности на уровне близких к нулю или слабоотрицательных значений.

 

При этом важной особенностью является то, что мы в этом процессе не являемся первооткрывателями, а вообще аутсайдерами, т. к. упомянутый перелом состояния естественного прироста в естественную убыль в ряде стран Европы произошел гораздо раньше ( на стыке 60-х и 70-х годов и эмоциональный всплеск по этому поводу у них относится к прошлому.

 

Важно пояснить, что вступление той или иной страны или ее отдельных регионов на путь приближения к современному способу воспроизводства населения не является случайным, а представляет собой результат созревания в обществе сложного комплекса взаимосвязанных и взаимозависимых напрямую коррелирующих с уровнем научно-технического процесса явлений, когда начинается действие естественной депопуляции, приводящей к последующему устойчивому равновесию популяционных процессов.

 

К числу факторов такого рода относится, например, то, что уровень рождаемости является обратно пропорциональным уровню образования женщин в народонаселении — чем выше образование, тем ниже рождаемость, и наоборот.

 

Точно так же на состоянии рождаемости отражаются и темпы урбанизации — известно, что показатели рождаемости в городских населенных пунктах любой страны всегда ниже по сравнению с сельскими.

 

Снижение в экономически развитых странах младенческой смертности до уровня непредотвратимости, под которым принято считать 5,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, приводит к тому, что на уровне общественного самосознания младенческая смертность перестает быть своего рода "бичом", заставляющем иметь количество детей большее планируемого в расчете на то, что часть из них непременно умрет в младенчестве.

 

В современных экономически развитых странах буквальное звучание приобретает афоризм "банки против детей", смысл которого заключается в том, что высокий уровень социального и пенсионного обеспечения начинает выступать в роли конкурента детей как гаранта благополучия родителей в старости.

 

Рост удельного и абсолютного уровня расходов на воспроизводство рабочей силы в экономически развитых странах, способной включиться в высокотехнологический процесс, не позволяет в итоге им реализовать расширенное воспроизводство населения. По подсчетам академика Реймерса Н. Ф., для обеспечения 1% прироста населения в экономически развитой стране необходимо располагать 4% прироста валового национального продукта.

 

В отношении динамики смертности также следует отметить, что ее эволюция осуществлялась в силу действия комплекса причин, напрямую зависящих от социально-экономического развития страны.

 

Стремительным было снижение смертности на уровне первой и второй фаз демографического перехода, в истории экономически развитых стран пришедшихся на 30-е и 40-е годы XX века, время, когда были изобретены и получили широкое распространение сульфаниламиды, антибиотики, противотуберкулезные препараты, иммунотерапия и иммунопрофилактика, вследствие чего класс инфекционных и паразитарных заболеваний, на долю которого до того периода приходилось более половины всех случаев смерти, быстро сместился на заключительное ранговое место и сейчас занимает удельный вес в пределах десятых и даже сотых долей процента.

 

В настоящее время стандартизованные по возрасту показатели смертности населения экономически развитых стран продолжают неуклонно снижаться вследствие того, что в современном цивилизованном мире произошла переоценка ценностей с выходом на первое место здоровья, — т. е. уже удовлетворены потребности населения в комфорте, жилье, питании, одежде, отдыхе и т. д., "дождалось своей очереди здоровье" — стало модным быть здоровым, хорошо выглядеть, не болеть, вследствие чего, как правило, огромный отклик получают массовые программы, нацеленные на борьбу с очередным недугом, дающие очень высокий эффект.

 

Динамика процессов естественного движения в России как экономически развитой стране также на протяжении столетия определялась закономерностями демографического перехода к современному способу воспроизводства населения. Рассмотрение достаточно длинных динамических рядов (граф. 2) показывает, что для страны в целом демографический переход, через который прошли или проходят все цивилизованные страны, вступил в фазу своего завершения. При этом отчетливо видно, что динамика рождаемости, смертности и естественного прироста населения соответствует классической схеме, по которой развивались процессы перехода к современному способу воспроизводства населения в странах Европы.

 

Первая фаза демографического перехода в стране состоялась в 20—30-е годы, когда начался устойчивый процесс снижения показателей рождаемости и смертности и таким образом был реализован последовательный отход от патриархального способа воспроизводства населения, заключавшегося в том, что, по данным первой Всероссийской переписи населения 1897 г., рождаемость в сопоставимых с современной Российской Федерацией границах равнялась 49,5 на 1000 нас., а смертность — 31,4 соотв.

 

Вторая фаза продвижения народонаселения к современному способу воспроизводства протекала в период 1940—1960 годов, когда произошло стремительное снижение смертности с достижением наиболее благоприятных ее показателей к концу фазы — 7,4 на 1000 нас. в 1960 г.

 

При этом снижение смертности было особенно значительным в период 1940—1950 годов, когда ее показатели уменьшились ровно вдвое — с 20,5 на 1000 нас. до 10,1 соотв., несмотря на то, что именно на это десятилетие пришлись такие колоссальные трудности в истории страны, как Вторая мировая война, унесшая жизни десятков миллионов людей, восстановление разрушенного народного хозяйства, голод 1947 года и многое другое.

 

В основе данного снижения смертности лежат результаты существенного уменьшения доли класса инфекционных и паразитарных заболеваний в роли причин смерти с вытеснением его с первого рангового места в структуре смертности на шестое вследствие того, что именно тогда в жизнь нашей страны, хотя и с заметным отставанием по сравнению со странами Европы, широко вошли сульфаниламиды, антибиотики и противотуберкулезные препараты.

 

Эта же возможность в сочетании с иммунотерапией и иммунопрофилактикой привели к беспрецедентному снижению младенческой смертности с 205,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1940 г. до 88,4 соотв. в 1950 г.

 

В результате стремительного снижения общей и младенческой смерти произошел рост ожидаемой продолжительности предстоящей жизни нашей страны почти на 25 лет — с 46,92 в 1939 г. до 68,75 года в 1961 г., в т. ч. с 43,99 до 63,78 года у мужчин и с 46,69 до 72,38 года у женщин.

 

Параллельно снижению смертности в течение второй фазы перехода продолжала снижаться и рождаемость с 33,0 на 1000 нас. в 1940 г. до 23,2 соотв. в 1960 г.

 

Основное содержание третьей фазы демографического перехода (1960—1990 гг.) заключается в том, что упомянутый выше значительный рост ожидаемой продолжительности предстоящей жизни населения страны, ставший результатом стремительного снижения смертности в 1940—1960 годы, в качестве закономерного следствия привел к возрастной реструктуризации населения с накоплением в его структуре доли лиц пожилых возрастных групп, что, в свою очередь, стало основой последовательного роста общих показателей смертности населения с 7,4 на 1000 нас. в 1960 г. до 11,0 в 1980 г. и 11,2 соотв. в 1990 г.

 

С достижением равновесия показателей рождаемости и смертности начинается заключительная, четвертая фаза демографического перехода.

 

Вместе с тем, очевидно, что переживаемый в настоящее время страной социально-экономический кризис внес свои коррективы в относительно плавное эволюционное протекание популяционных процессов, углубив состояние естественной убыли преимущественно за счет более высоких по сравнению со странами Европы общих показателей смертности населения. В то же время значения суммарного и общего коэффициентов рождаемости в России мало отличаются от аналогичных значений в других странах континента.

 

Кроме того, следует иметь в виду то обстоятельство, что помимо экономически развитых стран, уже закончивших демографический переход и в настоящее время находящихся в состоянии устойчивого равновесия популяционных процессов на нулевом или слабоотрицательном уровне, в мире существуют большие группы стран, которые в силу своего социально-экономического развития пока еще проходят ту или иную его фазу, либо вообще находящихся в кануне вступления на этот путь.

 

Для стран, стоящих в преддверии демографического перехода, свойственны очень высокие уровни рождаемости и смертности, а также естественного прироста, молодая возрастная структура населения и преобладание инфекционных и паразитарных заболеваний в качестве причины смерти. Их вполне уместно уподобить нашей стране столетней давности — именно такие показатели естественного движения населения имели место в России по данным первой Всероссийской переписи 1897 г., когда рождаемость, как отмечалось выше, равнялась 49,5 на 1000 нас., смертность — 31,4, а младенческая смертность находилась на уровне, близком к 250 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

 

Большое количество стран мира находится на второй фазе перехода, для них характерны снизившийся, но еще высокий уровень рождаемости, очень низкий уровень общей и младенческой смертности и высокий уровень естественного прироста населения, соответствующий "демографическому буму". В качестве аналогии с нашей страной это эквивалентно 1960 году, когда рождаемость в России была равна 23,3 на 1000 нас., смертность — 7,3, а естественный прирост — 16,0 соотв. это было время особенно бурного, не имеющего сравнений в нашей истории прироста населения, который составлял тогда 1,89—1,93 млн. чел. ежегодно.

 

Подобное распределение наблюдается не только в общемировом масштабе, но и внутри самой России в силу неоднородности ее состава и неравномерности социально-экономического развития ее регионов. Вступление того или иного региона на путь демографического перехода к современному способу воспроизводства населения осуществляется строго в соответствии с накоплением в социуме вышеперечисленных предпосылок, напрямую связанных с развитием научно-технического процесса, и повлиять на этот процесс волевым способом никак нельзя. В этой связи в составе стран выделяются регионы, относящиеся к различным фазам данного процесса.

 

При этом, как правило, состояние законченности перехода, т. е. четвертой фазы, свойственно для экономически и социально развитых областей в целом бывших Северо-Западного экономического района в составе трех областей и г. Санкт-Петербурга, Центрального, который включает двенадцать областей и г. Москву и Центрально-Черноземного, объединяющего пять областей, а также ряда бесспорно экономически развитых краев и областей из состава других экономических районов подобно, например, Краснодарскому, Ставропольскому, Ростовской, Свердловской, Челябинской, Нижегородской и ряду других.

 

При этом за точку сравнения предпочтительно принимать 1990 г. как один из последних лет относительной социально-экономической стабильности в стране, когда еще можно было говорить о состоянии плавного эволюционного протекания популяционных процессов. В дальнейшем, как известно, динамика показателей естественного движения населения страны оказалась под сильным влиянием внешнего воздействия в виде социально-экономического кризиса.

 

Совершенно очевидно, что в предкризисном 1990 году состояние рождаемости и смертности в данных регионах страны уже находились на уровне слабо отрицательных, свойственных в то время экономически развитым странам Европы.

 

В то же время в составе России определяется ряд регионов, находящихся на уровне второй фазы демографического перехода, к числу которых принадлежат в основном окраинные субъекты Федерации. Для них свойственны высокий уровень рождаемости, низкий — смертности и очень высокий естественный прирост населения. Все это с высокой степенью точности соответствует периоду 1955—1960 гг. для общефедеральных показателей. Следовательно, с регионами, достигшими по тому времени состояния завершенности демографического перехода, данная группа территорий условно отделена промежутком времени примерно в 30—35 лет.

 

Кроме того, большой перечень регионов страны занимает промежуточное положение в данном ряду, чаще всего сюда относят национальные республики Поволжья, а также некоторые регионы с преимущественно русскоязычным населением Украины, Сибири, Дальнего Востока.

 

Продвижение народонаселения по пути демографического перехода сопровождается, кроме того, и другими глубинными процессами, подобно реструктуризации патологии. Последняя заключается в том, что происходит последовательное нарастание уровня и удельного веса ресурсоемкой патологии, обязанной онтобиологическим процессам старения в организме, представленной инволюционными и дегенеративными заболеваниями. Одновременно снижается уровень и доля в структуре патологии главным образом разового внешнего воздействия в виде инфекционных и паразитарных заболеваний, острых болезней органов дыхания, пищеварения, травм и отравлений, требующего намного меньше по сравнению с предыдущей группой болезней сил и средств здравоохранения.

 

Это имеет серьезное экономическое значение, заключающееся в том, что в современном мире по мере приближения стран к состоянию законченности демографического перехода нарастает количество расходов на нужды здравоохранения в масщтабе 1% от ВНП каждое десятилетие. Если в 20-е годы цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения примерно 1% от ВНП, в тридцатые — 2%, в сороковые — 3%, то сейчас соответствующие расходы стран континента составляют 7—9% от ВНП, а США сейчас тратят вообще около 15% от своего ВНП.

 

Действительно, пример динамики причин смерти населения нашей страны также убедительно свидетельствует о наличии и в нашей практике данной общемировой закономерности.

 

Так, смертность населения России в результате патологии системы кровообращения в течение 1960—1990 гг. возросла с 260,7 на 100 000 нас. до 617,4 соотв., или в 2,37 раза, новообразований — со 138,4 до 194,0 соотв., или в 1,4 раза.

 

В то же время, имела место отрицательная динамика в отношении смертности по причине класса инфекционных и паразитарных болезней (с 52,2 до 12,1 соотв., или в 4,3 раза), болезней органов дыхания (с 74,4 до 59,3 соотв., или в 1,25 раза), травм и отравлений (со 185,5 до 133,7 соотв., или в 1,39 раза).

 

Все это имеет существенное значение в плане долгосрочного прогнозирования и планирования сил и средств здравоохранения в стране как в общефедеральном, так и в региональном масштабе, поскольку можно с высокой степенью точности просчитать состояние рождаемости, смертности, естественного прироста, уровня конкретной патологии в выражении заболеваемости и смертности на десятилетия вперед и на этой основе определить необходимое количество сил и средств здравоохранения.

 

Современные особенности заболеваемости населения

 

Известно, что показатели здоровья населения представляют собой базу для планирования ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения существующей потребности в различных видах медицинской помощи. Эта взаимозависимость является обоюдной, так как, в свою очередь, здравоохранение оказывает влияние на здоровье населения, объем которого является в настоящее время предметом дискуссии.

 

Развившийся в течение последнего десятилетия в стране социально-экономический кризис привел к буквально тектоническим сдвигам в состоянии здоровья населения страны, а также в состоянии организации и управления здравоохранением, в результате чего информативность общепринятых показателей, используемых обычно для расчета сил и средств здравоохранения, необходимых для удовлетворения имеющейся потребности населения в медицинских услугах, претерпела определенные изменения, которые нуждаются во внесении своевременных корректив.

 

Это проистекает из того обстоятельства, что в условиях возникновения и распространения реальной, а не скрытой, как прежде, незанятости, состояние состояния здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. Последнее приводит к тому, что экономически активное население в целях поддержания перед работодателем определенного профессионального имиджа резко ограничило обращаемость за медицинской помощью. В результате остающаяся вне поля зрения медицинских работников часть патологии продолжает развиваться по своим законам, что в итоге выливается в процессы хронизации, множественности, сочетанности, комплексности патологии, инвалидизации и преждевременной смертности.

 

Вышеупомянутое снижение обращаемости населения за медицинской помощью выразилось, например, в снижении обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения с 11,1 на одного жителя в 1985 г. до 9,0 уже к 1992 г. и с последующей стабилизацией на уровне 9,1 в 1994—1998 гг. и 9,3 в 1999 г.

 

Аналогичная ситуация имеет место и со стационарной помощью, значения показателя использования которой населением (число госпитализированных на 100 чел. населения) столь же поступательно снизились с 24,4 в предкризисном 1985 г. до 22,8 в 1990 г., 21,2 — в 1995 г., и 20,9 в 1999 г. соответственно.

 

В отношении класса инфекционных и паразитарных болезней важно отметить, что обусловленное социально-экономическим кризисом повсеместное ухудшение условий жизни, затронувшее самые широкие слои населения России, в сочетании с неупорядоченной миграцией привело к разумеющемуся росту первичной заболеваемости (34,2 на 100 000 нас. в 1990 г. и 85,2 в 1999 г. соотв.) и смертности (7,9 на 100 000 нас. в1990 г. и 20,0 в 1999 г. соотв.) от такой безусловно социально детерминированной патологии, как туберкулез.

 

В 1999 году зарегистрировано 124 044 впервые заболевших. По состоянию на конец того же года на диспансерном учете состояло 2 млн. 512,3 тыс. больных туберкулезом, или 1,73% всего населения страны, в том числе 357 088 человек с активными формами болезни. Максимальный уровень заболеваемости имеет место в наиболее экономически активной группе населения 25—34 лет как у мужчин (198,3 на 100 000 населения соотв. возраста), так и женщин — 70,5 соответственно.

 

Болевой точкой является эпидемиологическая ситуация в пенитенциарных учреждениях, где смертность (238,6 на 100 000 чел. контингента ИТУ по состоянию на 1999 г.) многократно превышала аналогичную цифру по стране в целом, равную 20,0 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости выражается еще более значительными величинами — 3447,4 на 100 000 контингента ИТУ и 85,2 на 100 000 населения соответственно, что составляет разницу в 40,5 раз.

 

Ухудшению эпидемиологического состояния в стране способствовало нарастание количества освобождаемых из мест лишения свободы (16.108 чел. в 1997 г., 18 977 — в 1998 г. и 33 822 — в 1999 г.), при этом в 1999 г., например, взято на учет в противотуберкулезных учреждениях только 19 586 чел., или 57,9% освобожденных больных, прочие же продолжали распространять инфекцию в местах их обитания.

 

Вследствие нарастания удельного веса запущенных и лекарственнорезистентных форм заметно ухудшились показатели излечиваемости туберкулеза — если в 1987 г. на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных, то к 1995 г. это соотношение равнялось 1:1,6; в 1997 — 1:1,9 и в 1998 г. — 1:2,1 соотв.

 

Ослабление морально-нравственных устоев населения в течение последнего десятилетия стало причиной стремительного роста официально зарегистрированной заболеваемости патологией, передающейся половым путем, и в частности, сифилисом, показатели которой изменились многократно — с 5,3 на 100 000 нас. в 1990 г. до 277,6 в 1997 г., (или в 52 раза) ставшем апогеем динамического ряда, после чего последовало снижение до 186,7 по состоянию на 1999 год.

 

Известно, что в силу наличия широкого рынка услуг частной практики и распространенности самолечения вследствие доступности ряда высокоэффективных препаратов значительная часть случаев заболевания сифилисом находится вне сферы видимости государственной медицинской статистики. Темпы роста такой клинической формы болезни, как ранний врожденный сифилис, уровень выявляемости которой является достаточно высоким в силу сплошного обследования беременных и рожениц (3 случая в 1990 г. и 414 — в 1999 г., или в 138 раз), дают основания полагать, что в тени могут оставаться до двух третей случаев заболевания, являющихся эпидемиологическим резервуаром.

 

Наряду с известными темпами заболеваемости ВИЧ-инфекцией, число инфицированных которой в 1999 г. составило 27 979 человек, имеет место последовательный рост патологии, вызванной вирусом гепатита В (21,9 на 100 000 нас. в 1990 г., 35,6 — в 1995 г. и 43,8 — в 1999 г. соотв.) и С (3,14 на 100.000 нас. в 1994 г., 6,82 — в 1995 г., 9,21 — в 1997 г., 11,6 — в 1998 г. и 20,9 в 1999 г. соотв.), в основе которых лежит прежде всего парентеральный путь заражения как следствие, в числе прочего, растущей распространенности наркомании. Излишне говорить, что опасность данной патологии усугубляется такими обстоятельствами, как бессимптомность течения и высокая степень клинической осложненности циррозом и раком печени.

 

Известно, что патология класса новообразований имеет тенденцию к последовательному росту во всех экономически развитых странах, что находится в тесном соответствии с процессом постарения населения. Аналогичная ситуация наблюдается и в условиях нашей страны — первичная заболеваемость в 1999 г. составила 303,3 на 100 000 нас. ( в абсолютном выражении — 441 438 чел.) по сравнению с 1990 г., когда эти значения равнялись 264,5 и 391. 254 соотв. Всего на диспансерном учете в онкологических учреждениях страны по состоянию на конец 1999 г. состояло 2 млн. 39,8 тыс. чел., или 1,4% населения страны.

 

При этом особенностью является то, что опережающими темпами растет распространенность таких локализаций, как органы лимфатической и кроветворной системы, кожи, толстого кишечника, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы. В то же время имеет место снижение заболеваемости такими формами болезни, как рак шейки матки и желудка, в выявлении предраковых стадий которых большую роль играют визуальные методы исследования.

 

Наряду с этим объектом настороженности являются втрое более высокие темпы роста заболеваемости новообразваниями детского населения по сравнению со взрослыми.

 

Положение с прогнозом клинического течения болезни усугубляется тем, что вследствие несовершенства и неэффективности профилактических осмотров на первой и второй стадиях по состоянию на 1998 г. заболевание было выявлено лишь у 39,0% больных, каждая четвертая опухоль диагностируется при наличии отдаленных метастазов. Удельный вес заболеваний, выявленных активным путем, составляет 9,0%, а в ряде регионов этот показатель вообще не превышает 3,0%. Как следствие поздней диагностики имеет место высокая летальность больных в течение первого года с момента установления диагноза.

 

В отношении класса болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета характерной особенностью является измеряющаяся кратными величинами динамика роста заболеваемости детей тиреотоксикозом (14,1 на 100 000 детского населения в 1991 г. и 37,5 соотв. в 1999 г., или в 2,7 раза), в основе чего лежат разумеющиеся изменения в негативном направлении радиационного фона в сочетании с нерегулярностью коррекции йодом неблагополучия в эндемической ситуации.

 

Кроме того, несмотря на позитивные меры по реализации федеральной целевой программы "Сахарный диабет" продолжает оставаться напряженным положение с заболеваемостью данной весьма ресурсоемкой патологией, что в 90-е годы было осложнено проблемами с производством и доступностью инсулина. При этом имеет место разнонаправленная динамика распространенности клинических форм болезни как у взрослых, так и у детей: в первом случае наблюдается снижение общей заболеваемости инсулинозависимым диабетом (с 273,0 на 100 000 соотв. населения в 1991 г. до 230,0 соотв. в 1999 г.) при росте инсулинонезависимого (с 1418,6 до 1561,0 соотв.); у детей, напротив, нарастает заболеваемость инсулинозависимыми формами болезни при снижении инсулинонезависимых.

 

В результате, по состоянию на конец 1999 г. в стране насчитывалось 1 млн. 732,6 тыс. больных инсулинонезависимым диабетом (в том числе 1.731.343 взрослых, 665 подростков и 633 детей) и 277 765 больных инсулинозависимыми формами ( в том числе 255 110 взрослых, 7 365 подростков и 15 281 детей).

 

В основе 2,49-кратного подъема заболеваемости у взрослых и 2,18-кратного у детей болезнями крови и кроветворных органов лежит прежде всего соответствующая динамика распространенности в обоих случаях анемий, что, в свою очередь, является прямым следствием повсеместного ухудшения качественных и количественных параметров питания населения, заключающегося в последовательном снижении в рационе уровня и удельного веса полноценных белков, витаминов, микронутриентов, общей калорийности при замещении источников белка в виде мяса, рыбы, молока углеводородными продуктами.

 

При этом наиболее опасной тенденцией представляется от обстоятельство, что анемия наиболее распространена у беременных женщин и детей В первом случае заболеваемость анемией за период 1985—1999 гг. возросла в 7,35 раза и сейчас заболевание диагностируется у 39,7% закончивших беременность. Заболеваемость детей по состоянию на конец 1999 г. равнялась 1637,5 на 100 000 соотв. населения, что в абсолютных числах составляет 451 801 ребенок в возрасте до 14 лет.

 

Усиление интенсивности стрессогенности на массовом популяционном уровне является неизбежным спутником происходящих в течение последнего десятилетия в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера, что закономерно выливается в изменения уровня и состава имеющей место в народонаселении патологии класса психических расстройств.

 

В результате по состоянию на конец 1999 г. под диспансерным и консультативным наблюдением находились 3 млн. 458,3 тыс. чел., или каждый 40-й житель нашей страны. В относительном выражении это составляет 2376,1 случая на 100.000 населения, при этом из каждых 100 000 населения 694,6 чел. страдают тяжелыми формами психозов и олигофрении (в том числе 390,8 — шизофренией), 1062,9 — пограничными психическими расстройствами и 618,6 — умственной отсталостью.

 

В то же время, имеет место значительная разнонаправленность динамики уровня и удельного веса контингентов различных видов наблюдения, выражающаяся в том, что, с одной стороны, последовательно снижается первичная регистрация больных, подлежащих диспансерному наблюдению (124,1 на 100 000 нас. в 1989 г. и 80,1 соотв. в 1998 г.) с одновременным нарастанием первичной заболеваемости лиц, которым оказывается лечебно-консультативная помощь (со 145,1 на 100 000 нас. в 1989 г. до 273,1 соотв. в 1998 г.).

 

В итоге, в 1999 г. под диспансерным наблюдением находились 1 млн. 972,7 тыс. чел. и показатель распространенности, или общей заболеваемости, равнялся 1358,4 на 100 000 нас., а число получающих лечебно-консультативную помощь составило 1 млн. 485,7 тыс. чел., или 1020,7 на 100 000 нас.

 

В основе данного перераспределения, а также и изменения психической заболеваемости в более широком смысле, лежит ряд факторов, к числу которых относятся такие, например, как ставшее следствием осуществленных в начале девяностых годов мер по совершенствованию законодательства страны в отношении регламентирования психиатрической помощи и приближения ее к стандартам экономически развитых стран изменений правил психиатрического учета, которые в значительной степени уменьшили боязнь обращения в психиатрические диспансеры.

 

Кроме того, свою роль сыграло увеличение более чем на 23,4% за этот же период времени числа врачей, оказывающих психиатрическую помощь во внебольничных психиатрических учреждениях.

 

Одной из причин является также переход на МКБ-10, заключающейся в отнесении ряда расстройств в виде эпилепсии, эпилептиформных состояний и некоторых других заболеваний в компетенцию невропатологов с выпадением их из-под учета психиатрии.

 

В отношении динамики отдельных составляющих контингента психических больных наиболее значимые темпы роста отмечены в группе умственной отсталости при менее заметных изменениях в регистрации психозов, количество которых преимущественно коррелирует с изменением численности населения страны, и слабоумия.

 

Важной особенностью патологии данного класса является высокий уровень и тяжесть инвалидизации — по состоянию на 1999 год число инвалидов составило 826 034 человека, в структуре которой 93,4% составляли инвалиды первой и второй групп. Среди инвалидов работают 37,4 тыс. чел., или 4,5%.

 

Помимо этого, оценочные данные, полученные в результате проведенного НЦПЗ РАМН эпидемиологического исследования, свидетельствуют о наличии более широких контингентов населения страны, в той или иной мере нуждающихся в психиатрической помощи, в том числе лица, не наблюдающиеся в психиатрических учреждениях, но тяжесть психических расстройств у которых сопоставима с тяжестью расстройств у пациентов психоневрологических диспансеров (за исключением наиболее тяжелых больных, пользующихся главным образом стационарной помощью) — 8,7 млн. чел.; лица с психическими расстройствами с меньшей тяжестью, в связи с чем они не обращаются в психиатрические учреждения, — около 30 млн. чел.; лица с посттравматическими стрессами — около 30 млн. чел.

 

В рамках класса психических расстройств значительное место принадлежит алкоголизму — по состоянию на конец 1999 г. в наркологических диспансерах было зарегистрировано 2 млн. 209,2 тыс. больных, или 1518,0 на 100 000 нас., из них 335,4 тыс. женщин, или 434,0 на 100 000 женского населения страны.

 

В то же время, аналогично вышеприведенному случаю с заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, следует иметь в виду такое обстоятельство, как наличие большого рынка услуг негосударственного сектора, что самым существенным образом отражается на точности данных государственной медицинской статистики.

 

Так, несмотря на то, что показатели регистрации алкоголизма в 1999 г. по сравнению с 1990 г. (1791,0 на 100 000 нас.) уменьшились на 15%, анализ динамики отдельных его клинических форм свидетельствует о совершенно иной тенденции. В частности, известно, что имеет место устойчивое соотношение алкогольных психозов и прочих форм алкоголизма, равное примерно 1:10, а алкогольные психозы достаточно полно учитываются государственной статистикой, так как лечение при них практически не может вестись вне стен лечебных учреждений.

 

Динамика же алкогольных психозов имеет следующий вид — их интенсивность возросла с минимальной точки в 5,1 на 100 000 населения по состоянию на 1988 г. до максимального уровня в 49,1 соотв. в 1995 г. и затем имело место последовательное снижение до 31,1 в 1999 г. Следовательно, есть все основания полагать, что истинная, "подводная" часть айсберга могла быть на порядок цифр выше отчетных данных наркологических учреждений.

 

Показатель первичной заболеваемости наркоманией возрос с 3,1 на 100 000 нас. в 1990 г. до 41,8 в 1999 г., динамика же показателей среди подростков находится в пределах 5,7 и 77,4 на 100 000 соответствующего населения, то есть имеет место рост в 13,6 раза.

 

Распространенность данной патологии изменилась соответственно с 19,1 в 1990 г. до 143,7 в 1999 г. В результате число находящихся под наблюдением наркологических диспансеров по состоянию на конец 1999 г. составило 209.079 человек. При этом косвенные данные позволяют предполагать, что в поле зрения наркологических учреждений попадает один больной наркоманией из десяти, и следовательно, число больных в стране оценивается примерно в 2 млн. человек.

 

В рамках класса болезней нервной системы и органов чувств также существуют основания говорить о последовательном нарастании отягощенности населения патологией.

 

В этом ряду находятся такие, например, заболевания, как эпилепсия и слабоумие у детей (163,2 на 100 000 детского населения в 1991 г. и 326,7 соотв. в 1999 г., или в два раза) и взрослых (77,5 и 120,1 соотв.), детский церебральный паралич у детей (196,1 и 281,7 соотв.), миопия у детей (2540,7 и 3459,5 соотв.) и взрослых (1333,5 1463,7 соотв.), катаракта у взрослых (520,4 и 1570,8 соотв., или в три раза) и т. д.

 

В то же время, снижение обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью привело к уменьшению регистрации болезней периферической нервной системы ( радикулиты, плекситы, невриты и т. д.) с 844,8 на 100 000 взрослого населения в 1991 г. до 708,2 соотв. в 1999 г.

 

В целом по классу в 1999 г. лечебными учреждениями было зарегистрировано 15 млн. 485,8 тыс. случаев заболеваний.

 

Класс болезней системы кровообращения объединяет наиболее ресурсоемкую патологию, отличающуюся высокой степенью сочетанности и множественности, повторностью посещений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику и лечение на уровень одного из приоритетных направлений здравоохранения.

 

При этом именно последнее десятилетие стало временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения патологией системы кровообращения, в основе чего лежит ставший неотделимым спутником коренных социально-экономических и общественно-политических преобразований в стране рост стрессовой напряженности, охватившей самые разные возрастные группы и социальные слои населения.

 

Так, за 1991—1999 гг. заболеваемость взрослых возросла с 12 168,0 на 100.000 соотв. нас. до 16 699,6 соотв., или на 37,2%, а детей — в 2,34 раза (с 687,6 до 1608,1 соотв.). В результате, по состоянию на конец 1999 г. на долю патологии данного класса приходится 19 млн. 160,7 тыс. случаев заболевания, в том числе 18 млн. 522,1 тыс. у взрослых, 194,9 у подростков и 443,7 тыс. у детей.

 

В структуре общей смертности на заболевания системы кровообращения приходилось 55% всех случаев смерти, 48,4% — инвалидности и 11,6% временной нетрудоспособности.

 

Класс болезней органов дыхания традиционно занимает первое место в структуре заболеваемости — на его долю, например, в 1999 г. приходилось 27,8% всех случаев общей и 42,7% первичной заболеваемости населения страны. Особенно это касается детей, у которых болезни класса составили соответственно 59,35 и 49,8%.

 

При этом важной особенностью является то, что в течение последнего десятилетия произошло снижение тех и других показателей, в том числе общая заболеваемость взрослого населения изменилась с 25 124,4 на 100 000 нас. в 1991 г. до 21 711,7 соотв. в 1999 г., а детского — с 86 256,6 до 85 826,5 соотв. В то же время следует иметь в виду, что упомянутое снижение показателей произошло прежде всего за счет острой патологии дыхательных путей (ринитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов) и гриппа как следствие снижения обращаемости населения за медицинской помощью.

 

Наряду с этим продолжает нарастать хроническая составляющая патологии класса, что видно на примере бронхиальной астмы (291,0 на 100 000 нас в 1991 г. и 738,5 в 1999 г. соотв. у детей, или в 2,53 раза; 338,0 и 548,6 соотв. у взрослых), хронических фарингитов, назофарингитов и синуситов (247,3 и 399,8 у детей, 561,3 и 787,1 у взрослых), хронических болезней миндалин и аденоидов (1993,9 и 2840,0 у детей), аллергического ринита (103,0 и 314,2 у детей, 108,6 и 168,1 у взрослых).

 

Динамика показателей класса болезней органов пищеварения также представляет собой очередное убедительное свидетельство процесса неуклонного нарастания отягощенности патологией, и особенно ресурсоемкой, населения, что отражается прежде всего в росте общей заболеваемости патологией печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка). Известно, что стоимость диагностических, лечебных и профилактических процедур и оперативных вмешательств в отношении этих органов является одной из самых высоких.

 

Так, общая заболеваемость гастритом и дуоденитом у взрослых возросла с 1793,0 на 100 000 нас. в 1991 г. до 1928,0 соотв. в 1999 г., язвой желудка и двенадцатиперстной кишки — с 1510,0 до 1611,3 соотв. При этом безусловная распространенность нарастания стрессовой напяженности на детское население страны очевидна из динамики такой бесспорно неврогенно этиологически детерминированной патологии, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки у детей за тот же период времени возросла более, чем двукратно (с 26,6 до 65,6 соотв.). Утрата всеобщности охвата обеспеченности детей питанием в школе не замедлила отразиться и на столь же впечатляющей динамике заболеваемости детского населения гастритами и дуоденитами ( 913,5 и 2524,7 соотв., или в 3,1 раза) и функциональными расстройствами желудка (379,2 в 1995 г. и 533,3 в 1999 г.), а также неинфекционными колитами и энтеритами (258,5 в 1995 г. и 376,2 в 1999 г.).

 

Опережающее формирование неблагоприятной ситуации у детей выражается и в том, что общая заболеваемость желчекаменной болезнью, холециститами и холангитами возросла у взрослых с 1145,5 на 100.000 нас. в 1991 г. до 1555,2 в 1999 г. и почти вдвое (с 348,5 до 690,2) у детей; болезнями поджелудочной железы у взрослых (со 159,7 до 402,1, или в 2,5 раза) и детей (с 66,9 в 1995 г. до 128,3 в 1999 г., или в два раза за более короткий отрезок времени).

 

Анализ состояния и динамики заболеваемости населения патологией мочеполовой системы также вскрывает несколько проблем, требующих пристального внимания.

 

Прежде всего, это неуклонный рост заболеваемости калькулезным холециститом у взрослых (с 263,0 на 100.000 нас. в 1991 г. до 492,9 соотв. в 1999 г., или в 1,9 раза) и особенно детей с 7,2 до 22,7 соотв., или в 3,2 раза). Конечно, определенное объяснение динамики такого рода лежит в плоскости распространения в течение десятилетия современных методов исследования и выявления патологии в виде ультразвуковой и прочей диагностики, но о неполности приведенного аргумента свидетельствует также значительное нарастание распространенности такой этиопатогенетически связанной патологии, как инфекции почек (680,3 на 100.000 нас. в 19991 г. и 1052,2 в 1999 г. у взрослых и 1031,7 и 1451,6 соотв. у детей), в основе формирования динамики которой лежит преимущественно нарушение в неблагоприятном направлении равновесия составляющих человеческого организма в силу ослабления на массовом популяционном уровне неспецифической иммунной резистентности населения.

 

Другой составляющей патологии класса является беспрецедентный рост распространенности болезней репродуктивной сферы. В частности, общая заболеваемость патологией предстательной железы с 1991 г. по 1999 г. возросла со 176,1 на 100.000 взрослого мужского населения до 1070,4 соответственно в 1999 г., или более чем в шесть раз; мужским бесплодием — с 14,0 до 51,3, или в 3,7 раза; расстройствами менструаций — с 345,7 на 100 000 взрослого женского населения до 1350,3 соотв., или в 3,9 раза; нарушениями в менопаузе и после нее — со 177,7 до 374,9 соотв., или в 2,2 раза; женским бесплодием — с 213,0 до 390,9 соотв., или более чем в полтора раза.

 

Бесспорно, что на фоне драматичности развивающейся в стране медико-демографической ситуации данная проблема приобретает уже не медицинское, а более высокое — социальное и государственное звучание с необходимостью соответствующих к ней внимания и выводов.

 

Продолжением этой же темы являются состояние и динамика очередного класса патологии — осложнений беременности, родов и послеродового периода, показатели которой также в течение десятилетия выросли кратно — с 2523,1 на 100 000 взрослого женского населения в 1991 г. до 6801,3 соотв. в 1999 г., или в 2,7 раза. Нерешенность этого вопроса таким же образом влечет за собой дальнейшее обострение ситуации с воспроизводством населения в стране со всеми вытекающими последствиями, особенно на фоне того обстоятельства, что в абсолютном выражении такого рода состояний в 1999 г. в стране было зарегистрировано 2 млн. 442,4 тыс. случаев при количестве рождений в том же году, равном 1 млн. 214,7 тыс.

 

Фактор патологического протекания беременности в сочетании с бесспорным ухудшением параметров окружающей среды и психологического напряжения в обществе играет свою негативную роль в том, что столь же последовательно нарастает распространенность врожденных аномалий и пороков развития как у взрослых (90,4 на 100 000 нас. в 1991 г. и 125,0 соотв. в 1999 г.), так и у детей (1025,4 и 1875,6 соотв., или в 1,83 раза). По состоянию на 1999 г. в стране было зарегистрировано 738,4 тыс. случаев такой патологии, в том числе 138,7 тыс. у взрослых, 82,2 — у подростков и 517,5 — у детей, а только в течение 1999 г. — 171 529 новых случаев

 

Темпы роста заболеваемости в относительном выражении также отличаются высокой интенсивностью — 1528,4 на 100 000 детей в возрасте 0—14 лет в 1995 г. 22 444,6 соотв. в 1999 г.

 

Продолжилось нарастание отягощенности населения патологией класса болезней кожи и подкожной клетчатки. При этом рост распространенности был более выраженным у детей (5914,7 на 100 000 детского населения в 1991 г. и 8188,9 соотв. в 1999 г., или на 36,8%) по сравнению со взрослым населением (4098,9 и 4544,9 соотв., или на 10,9%) прежде всего за счет опережающей динамики в первом случае нозологических состояний, в своей основе имеющих преимущественно средовую или неврогенную этиопатогенетическую обусловленность — атопический дерматит и родственные состояния (838,7 в 1991 г. и 1072,5 соотв. в 1999 г., или на 27,9%) и контактный дерматит и другие формы экземы (406,7 и 935,2 соотв., или в 2,3 раза).

 

Всего по состоянию на 1999 г. было зарегистрировано 5 млн. 40,8 тыс. случаев заболеваний класса среди взрослого населения, 498,2 тыс. у подростков и 2 млн. 231,8 тыс. у детей.

 

Аналогично предыдущему классу патологии развивается ситуация и со стремительным ростом распространенности у детей болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, темпы которой составили в течение 1991—1999 гг. 2,7-кратную величину (с 1842,9 до 4982,4 на 100 000 детей соответственно). У взрослых за этот же период времени заболеваемость возросла с 7621,6 до 9022,2 соотв., или на 18,4%.

 

В основе наблюдаемой динамики лежит отягощенность такой патологией, как диффузные заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты, остеоартроз и связанные с ним нарушения, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные спондилопатии. Все это также имеет растущее экономическое значение для отрасли на фоне того, что заболеваний класса в стране регистрируется ежегодно заметно много — так, в 1999 г. имело место 10 млн. 6,8 тыс. случаев у взрослых, 634,6 тыс. у подростков и 1 млн. 374,7 тыс. у детей.

 

Известно, что в ходе развернувшегося социально-экономического кризиса произошло резкое увеличение смертности населения страны по причине травм и отравлений.

 

При этом уже к 1994 г., ставшему максимальной точкой кризиса применительно к состоянию смертности, ее показатели возросли по сравнению с началом десятилетия ровно вдвое, и в дальнейшем имело место некоторое снижение значений коэффициентов смертности с очередным увеличением как следствие августовского 1998 года обострения кризиса.

 

В отношении общей заболеваемости патологией класса травм и отравлений у взрослых наблюдается принципиально схожая картина — распространенность возросла с 9029,7 на 100 000 взрослого населения в 1991 г. до 9333,9 в 1995 г. и впоследствии наступил этап снижения с достижением значения в 8396,7 соответственно в 1999 г.

 

Нетрудно заметить, что темпы роста общей заболеваемости к середине десятилетия (на 3,37%) несопоставимы с двукратным увеличением смертности. Объяснением этому может служить в числе прочего то обстоятельство, что в структуре травматизма количество случаев, заканчивающихся смертью (убийства, самоубийства, несчастные случаи — дорожно-транспортные происшествия, случайные отравления алкоголем, утопления, падения с высоты, смерть в огне и т. д.), не столь велико и составляет 2,3%, а следовательно, даже двукратное увеличение смертности не могло существенно отразиться на значениях темпов роста показателей распространенности травм и отравлений.

 

Кроме того, важно отметить, что в структуре патологии класса травм и отравлений имеет место разнонаправленная динамика отдельных нозологических единиц, которая выражалась в последовательном нарастании тяжелых форм травм (переломы костей верхних и нижних конечностей, позвоночника, черепа, внутричерепных травм) и столь же выраженное снижение более легких клинических форм (вывихов без переломов костей, растяжений, деформаций суставов и прилегающих мышц, ран, повреждений кровеносных сосудов, поверхностных травм, ушибов и размозжений, ожогов, отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами и т. д.) при сохранении на том же принципиальном уровне травм, которые можно отнести к средним (травмы внутренних органов грудной и брюшной полости, таза, нервов и спинного мозга и т. д.).

 

Объяснением этому может в определенной степени служить отмеченное выше снижение обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью в легких и переносимых случаях как выражение стремления сохранить свой профессиональный имидж в глазах работодателя.

 

В то же время, среди детского населения в течение десятилетия имело место последовательное нарастание показателей распространенности травм и отравлений, что касается практически всех клинических форм и локализаций, за исключением некоторой отрицательной динамики ожогов и отравлений лекарственными средствами, медицинскими и биологическими веществами.

 

Всего по состоянию на 1999 г. в стране было зарегистрировано 9 млн. 313,1 тыс. травм и отравлений у взрослых, 711,2 тыс. — у подростков и 2 млн. 741,8 тыс. — у детей. Смертью закончились 300 156 случаев, в том числе 57 276 самоубийств, 38 225 убийств, 38 218 транспортных травм, 29 872 случайных отравлений алкоголем и т. д.

 

В результате, в качестве заключения имеют место основания подтвердить наличие поступательного процесса отягощенности населения страны патологией практически по всему диапазону нозологических форм и прежде всего хронических заболеваний, в основе чего лежит в числе прочего снижение обращаемости населения за медицинской помощью.

 

Прямым следствием отмеченного процесса является дальнейшее ухудшение качественных характеристик состояния здоровья населения страны, выливающихся в негативные медико-демографические процессы.

 

Тишук Е. А.

доктор мед. наук, профессор,

зам. по научной работе директора

НИИ им. Н. А. Семашко

Share this post


Link to post
Share on other sites

Как же это нудно! Ты ведь это не сам писал ,да? Скачал откуда-то и рад) Я даже читать это не хочу ,а даже если захочу ,то ближе к первой строчке мне станет скучно и я брошу это занятие)

У тебя таких тем полно... Вот ты всё хотел совета ,получи: Заканчивай это водолейство и напиши уже что-нибудь по настоящиму интересное! (Сам напиши)) Да и свобода здесь не при чем... :rolleyes:

Share this post


Link to post
Share on other sites

Здравствуйте. Простите, не могу молчать - а то заболею B)

Как же можно так ругаться, друг друга толком не слушая!

 

Вот если я заболею, то останется только одна надежда на выздоровление - теплая улыбка того, кому ты нужен -_- А без этого никакое лекарство не спасет!

Предупреждаю: если вам охота похамить - лучше не отвечайте, а у кого другое мнение или тяга поболтать - буду очень рада как всегда! :rolleyes:

Share this post


Link to post
Share on other sites
Здравствуйте. Простите, не могу молчать - а то заболею B)

Как же можно так ругаться, друг друга толком не слушая!

 

Вот если я заболею, то останется только одна надежда на выздоровление - теплая улыбка того, кому ты нужен -_- А без этого никакое лекарство не спасет!

Предупреждаю: если вам охота похамить - лучше не отвечайте, а у кого другое мнение или тяга поболтать - буду очень рада как всегда! :rolleyes:

 

Девочка-цветочек.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Здравствуйте. Простите, не могу молчать - а то заболею B)

Как же можно так ругаться, друг друга толком не слушая!

 

Вот если я заболею, то останется только одна надежда на выздоровление - теплая улыбка того, кому ты нужен :rolleyes: А без этого никакое лекарство не спасет!

Предупреждаю: если вам охота похамить - лучше не отвечайте, а у кого другое мнение или тяга поболтать - буду очень рада как всегда! -_-

Вот какая молодец! Лекарства лекарствами, а человеческое тепло и душевное понимание играют действительно важную роль в выздоровлении!

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now
Sign in to follow this